逮捕证

________________公安局

逮捕证(存根)

(××)×字第×号

被捕人：×××男或女

××岁，

民族：

籍贯：

工作单位：

职务：

住址：

逮捕原因：

批准机关：

执行单位：

执行人：

逮捕时间：

逮捕地点：

羁押处所：

填发时间：

××××年×月×日×时

填发人：